职工医保门诊统筹保障待遇政策汇总

哪些群体享受我市的职工普通门诊报销？

我市正常享受待遇的参保职工（含灵活就业人员、单建统筹退休人员）可以享受门诊统筹保障待遇。离休干部门诊保障待遇按原政策执行。

1、参保人员普通门诊待遇执行基本医疗保险待遇等待期、待遇享受期。

2、缴费比例低于7%的在职人员，2024年起，若按7%缴费，即可享受门诊统筹待遇。

哪些费用纳入职工普通门诊报销？

职工普通门诊统筹执行统一的《基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》。医疗机构在使用医保目录范围外项目时，应告知患者或其亲属；超出目录范围的费用，医保基金不予支付。

注：符合基本医保药品目录支付范围的中草药，其报销比例提高2%。

在哪些医疗机构发生的普通门诊医疗费用可以报销？是否可以联网即时结算？

目前，参保职工在我市开通门诊统筹业务的定点医药机构就医发生的符合医保政策规定费用可以报销。

参保人员在定点医疗机构发生的门诊费用，实行联网即时结算，参保人员只支付个人负担部分，个人负担部分也可用个人账户支付。

药店买药可以报销吗？

参保人员凭医保医师电子流转处方，到门诊统筹定点零售药店发生的费用，起付标准、支付比例执行本统筹区定点基层医疗卫生机构的医保待遇政策，年度起付标准和年度最高支付限额与定点医疗机构合并计算。

无论处方来自三级或者二级医疗机构，都能享受一级医疗机构的门诊报销比例。

参保人异地就医是否可以享受职工普通门诊统筹待遇？

1、符合我市异地就医要求，办理异地就医备案手续的参保职工，可申请办理普通门诊费用异地直接联网结算业务。

2、参保人已办理异地长期居住备案的，在居住地医保定点医疗机构发生的符合医保政策规定的异地普通门诊医疗费用，执行我市同级别定点医疗机构普通门诊待遇政策。

3、临时外出就医发生的符合医保政策规定的异地普通门诊医疗费用，个人自付10%后，执行我市三级定点医疗机构普通门诊待遇政策。起付标准、最高支付限额与市内费用累计计算。（包括参保人员因突发急症或无责任方的意外伤害在异地急诊）

普通门诊统筹待遇支付政策

注：本次门诊统筹报销费用=[（本次普通门诊费用—医保政策范围外费用）—年内同级定点医院累计起付线]×定点医院报销比例

个人账户计入比例变化一览表

个人账户使用范围

1、参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

2、参保人员本人及其配偶、父母、子女，购买普惠型商业补充医疗保险、城乡居民基本医疗保险、长期护理保险等的个人缴费费用。

3、参保人员本人需缴纳的大额医疗费用补助费。

4、参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

5、个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。